Ittero del neonato: fisiologico e da latte materno

Il termine "ittero" si riferisce alla colorazione giallastra della pelle, delle sclere e delle mucose causata da un'elevata concentrazione della bilirubina nel sangue e nei tessuti 

Il termine "ittero" si riferisce alla colorazione giallastra della pelle, delle sclere (il cosiddetto "bianco dell'occhio") e delle mucose causata da una elevata concentrazione della bilirubina nel sangue e nei tessuti.
La bilirubina deriva dal metabolismo dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi. Per il neonato è, nella maggior parte dei casi, una manifestazione normale (ittero fisiologico), priva quindi di qualunque possibile conseguenza e destinata a scomparire nel giro di pochi giorni. Inoltre quest'aumento di bilirubina ha verosimilmente una possibile funzione positiva in quanto la stessa bilirubina può avere un'efficiente azione anti-ossidante.
L'ittero si rende evidente quando la quantità di bilirubina totale nel sangue supera i 3 mg per decilitro. La colorazione giallastra si manifesta dapprima al volto e alle sclere, per poi estendersi al tronco, alle braccia e alle gambe. Più raramente l'ittero può essere la spia di malattie gravi che possono richiedere interventi terapeutici di alta specializzazione.

L'ittero fisiologico riguarda circa il 60% dei bambini nati a termine di gravidanza e l'80% di quelli pretermine (nati cioè prima delle 37 settimane di età gestazionale). Si può definire fisiologico un ittero che risponde ai seguenti criteri:

  • Si manifesta dopo le prime 24 ore di vita (in genere al 2°-3° giorno);
  • Tutta la bilirubina è di tipo indiretto (la bilirubina si suddivide in diretta e indiretta) cioè non coniugata dal fegato;
  • I valori di bilirubina non aumentano rapidamente;
  • Tali valori non devono superare alcuni livelli di guardia che sono stabiliti da apposite tabelle (circa 12 mg nei nati a termine e 15 mg per decilitro nei neonati pretermine);
  • La condizione non deve durare più di 10 giorni nel bambino a termine e più di 15 giorni nel pretermine.

L'ittero fisiologico è dovuto essenzialmente a due cause:

  • Un aumentato carico di bilirubina da metabolizzare da parte del fegato causato soprattutto dalla massiva distruzione di globuli rossi che si verifica normalmente nel neonato;
  • Un ritardo nell'eliminazione della bilirubina da parte del fegato a causa di un'immaturità delle vie metaboliche deputate al suo smaltimento tramite la sua coniugazione con l'acido glicuronico (motivo per il quale è più frequente nei neonati pretermine).

L'ittero del neonato è più frequente quando vi siano alcuni fattori predisponenti come, ad esempio, il parto indotto dall'ossitocina oppure se la mamma ha presentato un diabete durante la gravidanza.

Un'altra forma di ittero è quella correlata all'allattamento al seno. Si parla di "ittero da latte materno" quando la bilirubina aumenta a partire dai 4-5 giorni di vita in neonati allattati al seno, in buona salute e con buona crescita.
L'aumento della bilirunina anche in questo caso, come nell'ittero fisiologico, è esclusivamente a carico della bilirubina indiretta. L'ittero generalmente si risolve entro le 3-4 settimane ma, a volte, ha una durata maggiore, fino alle 12 settimane di vita.
Il motivo di questa condizione non è ancora del tutto chiaro, anche se si ritiene che possa essere causato dalla presenza, nel latte materno, di una sostanza che aumenta il riassorbimento della bilirubina da parte dell'intestino.


Se l'ittero viene inquadrato come fisiologico, o in caso di ittero da latte materno, occorre solo sorvegliare clinicamente il neonato fino a che la colorazione della pelle ritorni normale. In particolare, se l'ittero è "da latte materno", non va assolutamente interrotto l'allattamento al seno. Solo nei casi in cui l'ittero appaia di particolare intensità il valore della bilirubina dovrà essere sorvegliato secondo le indicazioni del Pediatra curante.


La diagnosi di ittero da latte materno deve essere confermata "attivamente" dalla assenza di elementi clinici che possano suggerire un'anemizzazione (pallore) o una malattia epatica (ingrossamento del fegato e/o della milza, decolorazione delle feci o urine colorate che "macchiano" il pannolino). All'occorrenza, va comunque confermata con un prelievo di sangue periferico per la determinazione della bilirubina totale e diretta.


Può succedere che l'ittero causato da atresia delle vie biliari o da altre malattie gravi del fegato venga scambiato per "ittero da latte materno". Quando questo accade, si possono verificare gravi ritardi nella diagnosi, ritardi che possono avere ripercussioni altrettanto gravi sulla tempestività e sul successo delle cure.

L'ittero si definisce patologico quando non sono rispettati i criteri dell'ittero fisiologico. Anche l'ittero da latte materno deve quindi essere considerato un'ittero patologico e questo non tanto perché comporti rischi o necessiti di cure per il neonato ma per stimolare una diagnosi attiva di tutti gli itteri che si protraggono oltre il tempo limite di 10 giorni per il nato a termine e di 15 giorni per il pretermine.


L'ittero è patologico sia per l'aumento della bilirubina indiretta sia di quella diretta. Se l'incremento è a carico della forma indiretta, ne vanno ricercate le cause che possono essere diverse. La forma più importante è quella dovuta all'incompatibilità da fattore Rh (mamma Rh negativa e neonato Rh positivo) o a incompatibilità nell'ambito dei gruppi sanguigni AB0 (cioè mamma con gruppo sanguigno zero e neonato con gruppo A o B).
In tali casi la mamma produce anticorpi che si legano ai globuli rossi del neonato e ne provocano la distruzione (chiamata emolisi) facendo così aumentare la bilirubina generata dal metabolismo dell'emoglobina contenuta all'interno dei globuli rossi. Si tratta di un'evenienza che oggi è molto meno frequente perché, dopo la prima gravidanza caratterizzata da incompatibilità, si somministrano alla mamma anticorpi specifici che evitano di far sviluppare l'incompatibilità nelle gravidanze successive.


Altre cause meno frequenti sono rappresentate dal riassorbimento di emorragie (ad es. in caso di cefaloematoma), da alcune anomalie congenite del globulo rosso, da infezioni, da deficit di alcuni enzimi (ad esempio deficit di G6PD o Glucosio-6-fosfato deidrogenasi), da alcune rare malattie genetiche che impediscono la coniugazione della bilirubina, oppure dalla policitemia.
In quest'ultimo caso è l'elevato numero di globuli rossi a determinare un aumento della produzione di bilirubina. Altra causa di ittero può essere l'ipotiroidismo congenito, che viene diagnosticato grazie al test di screening che viene fatto a tutti i neonati nei primi giorni dopo la nascita attraverso un prelievo di sangue dal tallone.


Per quanto riguarda gli itteri del neonato caratterizzati da un aumento della bilirubina diretta oltre il valore di 1 mg/dl questi prendono il nome di itteri colestatici in quanto è la mancata eliminazione di bilirubina coniugata tramite la bile che ne è la causa.

L'ittero patologico va sempre trattato in funzione delle sue cause. Nel caso degli itteri a bilirubina indiretta se i valori superano una certa soglia (circa 20 – 25 mg per decilitro), la bilirubina potrebbe depositarsi in alcune zone del cervello, danneggiandolo e provocando effetti neurologici a distanza.
Il primo trattamento è rappresentato dalla fototerapia, cioè l'emissione di un particolare fascio luminoso, nello spettro del visibile, che permette la degradazione della bilirubina e quindi la sua eliminazione con le urine. Il bambino va esposto alla fototerapia fin quando la bilirubina si riduce a valori "di sicurezza"; in questi casi la degenza in Ospedale potrà prolungarsi per qualche giorno.


Solo se la fototerapia non si rivela efficace, in casi particolari e selezionati, è necessario ricorrere alla cosiddetta exsanguinotrasfusione, che ha l'obiettivo di rimuovere la bilirubina dal sangue, per la sua potenziale tossicità.
In caso di incompatibilità Rh, l'exanguinotrasfusione permette di rimuovere anche gran parte dei globuli rossi ricoperti da anticorpi della madre, sostituendoli con quelli normali provenienti da sangue di donatori di gruppo 0 Rh-negativo.

 

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  • A cura di: Giuseppe Maggiore
    Unità Operativa di Epato-Gastro e Nutrizione
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Ultimo Aggiornamento: 22 aprile 2021


 
 

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