Scoliosi in età pediatrica

Curvatura della colonna vertebrale che può provocare deformità e dolore. Può venir curata con appositi corsetti o con un intervento chirurgico 

La scoliosi è una deformità della colonna vertebrale, causata da uno sviluppo anormale delle vertebre che determina una curvatura sporgente della colonna vertebrale. La scoliosi può peggiorare durante la crescita fino a provocare una deformità importante: a parte il danno estetico, una scoliosi grave è causa di dolore cronico nel corso della vita e una curva molto grave può deformare la gabbia toracica, riducendo lo spazio a disposizione dei polmoni e compromettendone il funzionamento.

La scoliosi può avere cause differenti.
La forma più comune, detta scoliosi idiopatica, si sviluppa negli adolescenti durante la fase di crescita che precede la pubertà. Il termine “idiopatico” indica una malattia da causa sconosciuta: infatti, l’esatta causa di questa malattia non è stata individuata. Tuttavia, presenta caratteristiche di ereditarietà, perché tende a presentarsi nelle stesse famiglie, e probabilmente esistono anche cause presenti nell’ambiente in cui si vive che ne favoriscono il verificarsi. 
Esistono scoliosi causate da altre malattie:

  • Scoliosi congenita: è presente alla nascita ed è causata da una o più malformazioni delle vertebre, che si presentano incomplete (“emispondili”) oppure fuse tra loro;
  • Scoliosi neuromuscolare: è causata da malattie neurologiche, come la paralisi cerebrale o la distrofia, che determinano grave deficit  dei muscoli paraspinali, cioè dei muscoli che contribuiscono a mantenere diritta la colonna;
  • Scoliosi associata a sindromi genetiche, come la sindrome di Down, la sindrome di Marfan e la Neurofibromatosi;
  • Scoliosi degenerative, che colpiscono nell’età adulta e sono causate dalla progressiva degenerazione dei dischi intervertebrali.

Bisogna distinguere la vera scoliosi, che è una vera e propria deformità, dagli atteggiamenti scoliotici, nei quali la curva della colonna vertebrale che si può ridurre, e che sono causati da difetti nella posizione oppure sono manifestazione di una leggera differenza di lunghezza delle gambe oppure ancora possono essere causati da una contrattura muscolare.

La scoliosi idiopatica si manifesta a partire dalla pre-adolescenza, attorno ai 10 anni, anche se esistono forme precoci che colpiscono bambini più piccoli. La scoliosi idiopatica colpisce entrambi i sessi, ma  si presenta soprattutto nel genere femminile. A seconda della parte della colonna vertebrale colpita dalla deformità parliamo di scoliosi toracica, lombare o toraco-lombare: spesso, infatti, lo sviluppo di una prima curva causa la comparsa di curve secondarie o di compenso, che danno alla colonna vertebrale il tipico aspetto a forma di “esse”. 

La scoliosi idiopatica in genere viene identificata durante una visita del pediatra di famiglia; spesso i genitori sono i primi a sospettare la presenza di una curvatura della colonna nei figli, oppure il dubbio viene sollevato da un insegnante o da un istruttore sportivo. Uno dei test diagnostici più semplici ed efficaci per individuare la scoliosi è il test di Adam: l’adolescente, stando in piedi, viene invitato a flettere il tronco in avanti a un angolo di 90° con il bacino, senza piegare le ginocchia. Osservando la schiena in questa posizione, il medico è in grado di notare una sporgenza delle coste su un lato (detta gibbo), un'asimmetria delle anche o una differenza di altezza tra le due scapole, che indicano la presenza di una curva che ha deformato la colonna. Se la visita medica indica la presenza di scoliosi, si esegue una radiografia della colonna vertebrale. La radiografia consente di misurare la curva e il grado di rotazione delle vertebre, infatti nella scoliosi c’è anche una rotazione della colonna. La rotazione della colonna influenza la gravità del gibbo costale, come pure il grado di rigidità della curva.
La gravità della curva viene calcolata misurando l’angolo di Cobb su una radiografia della colonna intera in proiezione antero-posteriore. Generalmente angoli al di sotto di 10° non sono significativi; un angolo di Cobb compreso tra i 10° e i 20° definisce una scoliosi lieve che, nella maggioranza dei casi, non necessita di trattamento ma solo di osservazione clinica. Scoliosi oltre 20° Cobb vanno invece trattate.
La radiografia della colonna vertebrale deve comprendere anche il bacino, in modo da consentire una stima dell’età ossea del paziente attraverso il grado di ossificazione. Finché l’adolescente è in crescita, la curva scoliotica può progredire per questo è importante sapere l’età ossea ai fini di  valutare la durata e l’efficacia del trattamento.

Le scoliosi da 20° Cobb vanno curate; sebbene vari tipi di fisioterapia correttiva siano stati proposti per la correzione delle curve, e comunque l’esercizio fisico debba far parte della terapia delle scoliosi, l’unico trattamento che abbia dimostrato una reale efficacia è l’uso di corsetti. Esistono diversi tipi di corsetto, che vengono prescritti in base al tipo di curva scoliotica e sono modellati direttamente sul paziente: la loro efficacia è infatti legata a una stretta aderenza all'anatomia del soggetto, e per questo motivo i corsetti vanno periodicamente sostituiti (in genere ogni 4-6 mesi) per adattarsi alla crescita e ai cambiamenti nella forma della colonna. Vale la pena ricordare che in Italia il costo del corsetto, fino ai 18 anni di età, è integralmente coperto dal Sistema Sanitario Nazionale. Il corsetto agisce con un meccanismo di allungamento, derotazione e flessione sulla curva scoliotica in modo da sfruttare la naturale crescita della colonna per rimodellarla correggendo la curva.
Tra i numerosi modelli di corsetti, questi sono alcuni dei più comunemente prescritti: 

  • Corsetto Milwakee: il corsetto Milwakee storicamente è stato tra i primi corsetti sviluppati per il trattamento della scoliosi. In genere viene prescritto per trattare curve toraciche alte dove altri corsetti più corti sarebbero inefficaci;
  • Corsetto Lionese: sviluppato nell’ambito del “trattamento lionese”, che consiste nel correggere le curve scoliotiche con corsetti in gesso che si modificano nel tempo, mantenendo poi il risultato raggiunto con un corsetto “statico” che non si modifica;
  • Corsetto Cheneau: corsetto sviluppato per il trattamento delle scoliosi a livello toracico e a livello lombare;
  • Corsetto Boston: corsetto corto efficace soprattutto nelle scoliosi lombari;
  • Corsetto “ART”: questo corsetto è un'evoluzione del lionese, unisce l’azione correttiva dei gessi con l’azione di “tutorizzazione” del corsetto lionese.

Il trattamento con corsetto in genere prevede che questo venga indossato per almeno 18 ore su 24: può essere integrato con un programma di esercizi correttivi e di rinforzo muscolare. Nella stragrande maggioranza dei casi, l’adolescente può praticare qualsiasi tipo di sport, e anzi viene incoraggiato a scegliere una attività sportiva di proprio gradimento come integrazione non solo fisica ma anche psicologica del trattamento con il corsetto, in modo da non percepire la terapia come una forma di limitazione della vita sociale. In molti casi è possibile praticare sport indossando il corsetto. Contrariamente a opinioni diffuse tra i “non addetti ai lavori”, la pratica del nuoto non ha un effetto di prevenzione e cura nella scoliosi. Anche la pratica amatoriale di sport detti “lateralizzanti” quali il tennis o la scherma non ha particolari controindicazioni nella scoliosi. 

I corsetti si sono dimostrati efficaci nel trattamento della scoliosi di ragazzi che non hanno raggiunto la maturità scheletrica, con curve fino a 30°/35° Cobb. In curve scoliotiche oltre 35°/40° Cobb il corsetto non ha efficacia, e il trattamento della deformità è chirurgico. Bisogna sottolineare che anche una curva di 35° Cobb a maturità scheletrica raggiunta ha una possibilità del 50% di aumentare nell’età adulta, tipicamente di 1° /1.5° all’anno; così una ragazza che a 16 anni presenta una scoliosi di 35° Cobb, può sviluppare una curva di 50° Cobb a 30 anni: in questo caso la progressione della curva non è causata dall’accrescimento, ma dal crescente squilibrio della colonna e dalla degenerazione dei dischi intervertebrali ed è aggravata dal carico asimmetrico sulla colonna vertebrale. 
L’intervento correttivo utilizza 2 barre opportunamente costruite, che derotano e spingono verso una linea retta la curva scoliotica grazie all’azione sulle singole vertebre di viti che vengono inserite all’interno di ossa vertebrali chiamate peduncoli. La correzione così ottenuta viene stabilizzata attraverso una fusione ossea delle vertebre interessate, detta artrodesi. In scoliosi fino a circa 100° Cobb è possibile eseguire una correzione completa con un unico intervento chirurgico tutto per via posteriore attraverso spalle e schiena; in scoliosi estremamente gravi, oltre 100° Cobb, può essere necessario un primo intervento per via anteriore, attraverso il torace, per rimuovere i dischi vertebrali aumentando l’elasticità della colonna, per poi continuare con l’intervento per via posteriore, in un secondo momento, ottenendo una migliore correzione. La durata dell’intervento tipico per la scoliosi è attorno alle 5 ore, e la durata media del ricovero in ospedale è 7 giorni. 

L’intervento può essere programmato nelle ragazze a partire da 11-12 anni e nei ragazzi a partire da 12-13 anni, quando lo sviluppo in altezza della colonna è sufficiente Nei casi chirurgici di scoliosi “precoce” (“early onset”), che colpiscono bambini sotto gli 8/10 anni di età, si utilizzano interventi così detti “senza fusione” (“fusionless”), nei quali, per permettere il pieno sviluppo della colonna vertebrale evitando allo stesso tempo che la curva scoliotica peggiori fino a deformare la gabbia toracica e compromettere la respirazione, si utilizzano particolari strumentari con barre allungabili. In questo caso la colonna non viene bloccata immediatamente con una fusione (artrodesi), ma le barre vengono via via allungate seguendo la crescita del paziente e mantenendo la correzione. Lo svantaggio di questa tecnica è la necessità di sottoporre il piccolo paziente a più interventi, in media ogni 8/12 mesi, fino a quando la colonna è sufficientemente sviluppata per procedere a una fusione definitiva. Sono state sviluppate anche delle barre che si allungano con meccanismo magnetico, e possono essere manovrate dall’esterno senza necessità di intervenire chirurgicamente. 
Una menzione a parte è necessaria per gli interventi correttivi della scoliosi congenita da emispondilo. In questo caso la curva è causata da una malformazione presente alla nascita: una vertebra è formata solo a metà (“emivertebra”) e cresce solo su un lato agendo come una sorta di “crick” che determina una progressiva curvatura della colonna. Quel che accade nella scoliosi congenita evolutiva da emispondilo è che si sviluppa una curva scoliotica con eventuali curve secondarie. La correzione chirurgica può essere proposta molto precocemente, anche a partire dai due anni di età: l’intervento, detto “emispondilectomia”, consiste nella rimozione radicale della vertebra che si è formata soltanto a metà (emispondilo). Se l’emispondilo è a livello lombare o toracico, l’intervento può essere portato a termine in un’unica seduta operatoria, con un accesso posteriore. Il vantaggio di operare un paziente così giovane è di poter trattare la causa della curva, eliminandola, prima che si sviluppi una deformità che interessa più vertebre. L’artrodesi, supportata da uno strumentario di idonee, piccole dimensioni, è molto corta, e non compromette la successiva crescita della colonna vertebrale che procede naturalmente, giungendo quindi ad una definitiva guarigione della deformità.

Dopo l’intervento il paziente, trascorsi pochi giorni, può mettersi in piedi e camminare senza aiuto, e nelle prime settimane indossa un corsetto che tutela la corretta formazione di una fusione ossea completa. A pochi giorni dalla dimissione i ragazzi operati riprendono la frequenza scolastica, e a partire da 4 mesi dall’intervento iniziano a riprendere l’attività sportiva, cominciando dal nuoto.

 

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  • A cura di: Osvaldo Mazza
    Unità Operativa di Chirurgia della Colonna
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 15 ottobre 2021


 
 

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