Legionellosi

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27 luglio 2018

CHE COS'È

La legionellosi, o Malattia dei Legionari, è un'infezione polmonare causata dal batterio Legionella pneumophila. Il termine "Malattia dei legionari" deriva dall'epidemia di polmonite che si verificò in un hotel di Philadelphia nel 1976 tra i partecipanti ad un raduno di veterani di guerra americani (chiamati appunto "Legionari"). Il batterio responsabile di questa epidemia venne chiamato Legionella.

La fonte di contaminazione batterica in quel caso fu identificata nel sistema di aria condizionata dell'albergo.

COME SI MANIFESTA

La malattia si presenta in due forme distinte: 

- Malattia dei Legionari (forma più grave con polmonite)

- Febbre di Pontiac (forma leggera di infezione)

Raramente, la legionella causa infezioni extrapolmonari come cellulite, ascessi, endocardite o meningite.

MALATTIA DEI LEGIONARI

La polmonite causata da Legionella è clinicamente e radiograficamente simile ad altre forme di polmonite. I sintomi predominanti comprendono:

- Febbre;

- Tosse non produttiva;

- Difficoltà respiratoria. 

I sintomi insorgono in genere da 2 a 10 giorni dopo l'esposizione ad acqua o suolo contaminati. Febbre, dolori muscolari, cefalea e debolezza spesso precedono l'inizio della tosse. A volte possono essere presenti complicanze come ascesso polmonare ed insufficienza respiratoria. Possono comparire sintomi extrapolmonari utili ad indirizzare la diagnosi, quali manifestazioni neurologiche, renali e gastrointestinali.

Sebbene nessuna caratteristica clinica distingua in modo affidabile la malattia del legionario da altri tipi di polmonite, alcuni esami di laboratorio insieme ad una accurata anamnesi possono generare un sospetto. Questi includono:

- Sintomi gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea;

- Iponatriemia (bassi livelli di sodio nel sangue);

- Transaminasi epatiche elevate;

- Livelli di proteina C reattiva superiori a 10 mg / dl;

- Mancata risposta al trattamento classico della polmonite con antibiotici della famiglia dei beta-lattamici come le penicilline e le cefalosporine.

LA FEBBRE DI PONTIAC 

La Febbre di Pontiac è una forma simil-influenzale che deve il proprio nome ad un'epidemia acuta febbrile verificatasi nell'omonima località del Michigan (USA) nel 1968. Si presenta come una malattia acuta che non interessa il polmone e che va incontro a risoluzione spontanea (autolimitante): dopo un periodo di incubazione di 24-48 ore compaiono febbre, brividi, malessere generale, dolori muscolari, cefalea ed a volte tosse e gola arrossata. Tali sintomi durano pochi giorni poi si risolvono spontaneamente.

La febbre di Pontiac viene tipicamente diagnosticata in base alla storia del paziente e alla visita medica durante i focolai. Generalmente non è necessaria la conferma microbiologica perché i sintomi sono autolimitanti.

QUANDO SOSPETTARE L'INFEZIONE DA LEGIONELLA 

La Legionella deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente che presenta una polmonite. Il sospetto dovrebbe essere particolarmente elevato durante focolai noti, che sono spesso associati alla contaminazione delle risorse idriche in grandi strutture come ospedali, alberghi o condomini. Altri fattori che dovrebbero alimentare il sospetto di infezione da Legionella comprendono l'esposizione nota o potenziale a una fonte di acqua contaminata (ad es. vasche da idromassaggio, vasche per parto in acqua, fontane). Poiché la diagnosi precoce e la somministrazione di una terapia antibiotica appropriata è associata a esiti migliori nei pazienti con malattia del legionario, tale infezione va ricercata in tutti i pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP dall'inglese Community Acquired Pneumonia) da moderata a grave o nei pazienti con CAP che richiedono il ricovero in ospedale, che hanno avuto un'esposizione nota o possibile alla Legionella.

COME AVVIENE IL CONTAGIO

Le legionelle sono presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali: acque sorgive, comprese quelle termali, fiumi e laghi. Da qui raggiungono ambienti artificiali, come condutture e impianti idrici degli edifici, serbatoi, tubature, fontane e piscine, che possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo. Il contagio avviene inalando acqua contaminata sotto forma di "aerosol" generato da rubinetti, docce, impianti di umidificazione e simili. Le persone possono essere esposte a queste fonti in casa, nel luogo di lavoro o in altri luoghi pubblici (ospedali, alberghi, piscine…). La Legionella pneumophila si trova in tutto il mondo e tipicamente la malattia colpisce soprattutto in estate e inizio autunno.

La legionellosi non si trasmette da persona a persona

CHI È A RISCHIO DI LEGIONELLOSI 

Le persone in buono stato di salute si ammalano più raramente.

I principali fattori di rischio sono:

- Sesso maschile;

- Età avanzata;

- Consumo di alcool;

- Fumo di sigaretta;

- Patologie croniche del polmone;

- Patologie che causano immunodepressione (ad esempio: tumori, diabete, HIV, malattie croniche);

- Farmaci che causano immunodepressione (ad esempio cortisonici). 

Il rischio di acquisizione della malattia è principalmente correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto e all'intensità dell'esposizione, rappresentato dalla quantità di Legionella presente nell'ambiente e dal tempo di esposizione. 

Il tasso di mortalità può variare dal 40-80% nei pazienti immunodepressi non trattatial al 5-30% in caso di un appropriato trattamento della patologia. Complessivamente la letalità della legionellosi è alta: tra il 3% e il 10%.

COME SI FA LA DIAGNOSI 

L'unico modo per sapere se si è affetti da legionellosi è fare uno specifico test di laboratorio che unitamente ai segni clinici e ai sintomi permette la diagnosi. 

Le indagini specifiche debbono sempre essere prescritte dai sanitari e sono: 

- Radiografia del torace;

- Esecuzione di esami del sangue (indici di flogosi e test di funzionalità renale); 

- Un test per la ricerca della Legionella. Le principali opzioni per la ricerca della Legionella comprendono il rilevamento dell'acido nucleico (metodi biomolecolari con reazione a catena della polimerasi [PCR]), i test di ricerca dell'antigene della Legionella nelle urine e la coltura della Legionella. 

In particolare: 

- Metodi Biomolecolari. La ricerca di Legionella spp. mediante tecniche biomolecolari consiste nella diretta ricerca dell'acido nucleico (DNA) del microrganismo, sia da campioni ambientali (acqua) che clinici (siero, BAL dall'inglese Broncho-Alveolar Lavage, aspirato bronchiale, urine). Elevatissima sensibilità e specificità (vicine al 100%) caratterizzano tali metodiche, che permettono di rintracciare la presenza del microrganismo in tempi rapidi, nettamente inferiori a quelli della metodica colturale classica. L'introduzione della metodica della real-time PCR ha permesso di ridurre ancora più i tempi di esecuzione del test (circa 2 ore), combinando la ricerca qualitativa del microrganismo (presenza-assenza) con quella quantitativa.

- Ricerca di antigeni solubili nell'urina. Questo tipo di analisi offre il vantaggio di dare una risposta in tempi brevi (da pochi minuti a poche ore) e di utilizzare test semplici e materiale biologico facile da raccogliere. Per la ricerca dell'antigene urinario della Legionella si trovano attualmente in commerciodue test con metodica immunoenzimatica (ELISA dall'inglese Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). La sensibilità dei test per la ricerca dell'antigene nelle urine varia da circa il 70 all'80 percento e la specificità si avvicina al 100 percento nei pazienti con malattia del legionario causata da L. pneumophila sierotipo 1. Gli antigeni della legionella possono essere rilevati nelle urine già un giorno dopo l'insorgenza dei sintomi e persistono per giorni o settimane. Il principale svantaggio del test è che rileva solo la L. pneumophila sierotipo 1 (che causa oltre l'80 per cento dei casi di malattia del legionario nella maggior parte delle regioni del mondo)

- Esame colturale. La coltura è il gold standard per la diagnosi di infezioni da Legionella. Possiede una specificità del 100%. La Legionella può essere ricercata nel tessuto polmonare, nel materiale proveniente da biopsia polmonare, nelle secrezioni respiratorie (espettorato, broncolavaggio alveolare, aspirato bronchiale...) ed in diversi siti extrapolmonari come sangue, midollo osseo e valvole cardiache.Le secrezioni respiratorie sono considerate il campione di prima scelta. I risultati vengono generalmente ottenuti in circa 3-5 giorni. La principale limitazione della coltura dell'espettorato è che solo circa la metà dei pazienti con malattia del legionario, anche adulti, produce espettorato. Nei bambini, soprattutto nelle prime età della vita, è quasi sempre impossibile ottenere l'espettorato.

- Immunofluorescenza diretta. Si effettua su materiali delle basse vie respiratorie e consiste nell'identificazione della Legionella per mezzo di anticorpi diretti contro il battere e coniugati con fluoresceina. Possiede una sensibilità del 25-70% ed una specificità superiore al 95%. Per la ridotta sensibilità e la possibilità di avere risultati falsamente positivi (per reazioni crociate con altri batteri) questa metodica non è consigliabile per la routine diagnostica.

- Sierologia. I metodi sierologici sono utili per la diagnosi anche se tardiva, a causa della comparsa di livelli significativi di anticorpi diretti contro la Legionella pneumophila dopo 3/4 settimane dall'infezione e per la riduzione della risposta anticorpale dopo terapia antibiotica. La ricerca di anticorpi in immunoflorescenza ha una sensibilità del 70-80% ed una specificità superiore al 95%.

COME SI CURA

La terapia raccomandata in caso di legionellosi è quella antibiotica.

Storicamente l'eritromicina è stato l'antibiotico di scelta, attualmente è preferibile l'utilizzo di altri antibiotici della famiglia dei macrolidi e/o fluorochinolonici quali azitromicina e levofloxacina. 

La Febbre di Pontiac non richiede trattamenti specifici.

COME SI PREVIENE

La prevenzione si basa essenzialmente sulla corretta progettazione e realizzazione degli impianti che comportano un riscaldamento dell'acqua e/o la sua nebulizzazione (gli impianti idro-sanitari, gli impianti di condizionamento con umidificazione dell'aria ad acqua, gli impianti di raffreddamento a torri evaporative o a condensatori evaporativi, gli impianti che distribuiscono ed erogano acque termali, le piscine e le vasche idromassaggio) e sull'adozione di misure preventive (manutenzione e disinfezione).


a cura di: Dott.ssa Maria Rosaria Marchili  
in collaborazione con:

Bambino Gesù Istituto per la Salute