Oncologia: il bambino e il rischio di infezioni

La malattia e la terapia espongono il bambino e il ragazzo oncoematologico al rischio di infezioni. Occorre grande attenzione alla prevenzione a alla diagnosi precoce 

Il bambino/ragazzo oncoematologico, per la malattia da cui è affetto e per le terapie alle quali viene sottoposto, può presentare una riduzione delle difese immunitarie ed essere quindi maggiormente esposto al rischio di infezioni. Le infezioni possono costituire un pericolo potenzialmente vitale in un individuo fragile ed è per questo necessario cercare di prevenirle in ogni modo.

I globuli bianchi rappresentano la prima linea di difesa dell'organismo contro i microbi (batteri, virus e funghi). Ne esistono diversi tipi ma neutrofili e i linfociti sono senz'altro i più importanti.
I linfociti sono responsabili soprattutto della difesa dai virus: se il loro numero si riduce (linfopenia) infatti i bambini/ragazzi sono maggiormente a rischio di infezioni virali, come quelle da virus respiratori, Citomegalovirus (CMV), Virus di Epstein Barr (EBV, il virus della mononucleosi infettiva) e Herpesvirus umano 6 (HHV6, il virus responsabile della Sesta malattia). Questo rischio è più elevato nei soggetti con malattie onco-ematologiche o sottoposti a trapianto di midollo osseo.

I neutrofili invece sono particolarmente attivi nei confronti dei batteri. La loro riduzione per valori inferiori a 500 cell/µL (neutropenia) espone ad un rischio infettivo grave, che comprende anche lo shock settico.
Le infezioni da funghi (tipicamente da Candida e da Aspergillo) sono invece più frequenti in pazienti con quadri di immonodepressione prolungata, caratterizzati dal perdurare di bassi valori di globuli bianchi e in particolare di linfociti anche per settimane.

La comparsa di febbre in corso di neutropenia è un'evenienza molto comune, che si manifesta in circa 1/3 dei casi. La febbre è definita come il singolo riscontro di una temperatura ascellare superiore a 38.3°C, oppure come una temperatura superiore a 38°C che perdura per più di un'ora o che viene rilevata almeno due volte nell'arco di 12 ore.
Questa condizione viene considerata una vera e propria urgenza medica nei bambini/ragazzi oncoematologici perché deve essere ritenuta, fino a prova contraria, spia di un'infezione. Data la ridotta reattività del sistema immunitario, altri segni e sintomi tipici di un episodio infettivo possono essere assenti e la febbre può costituire l'unico campanello d'allarme.

Inoltre, proprio per scarsa efficacia dei suoi meccanismi di difesa, l'organismo di un bambino neutropenico rischia di subire un attacco grave anche da germi che per gli altri individui sono considerati poco aggressivi. Per lo stesso motivo, il bambino/ragazzo oncoematologico può subire un attacco simultaneo da più microrganismi.
È da sottolineare che nella maggior parte dei casi di neutropenia febbrile non è possibile isolare il germe responsabile, benché si stimi che nel 10-20% dei casi l'episodio sia provocato da infezioni di origine virale.

L'inadeguatezza delle difese immunitarie non è il solo fattore di rischio infettivo per i bambini/ragazzi affetti da tumore. L'alterazione delle barriere naturali, come la pelle e le mucose, rese fragili o danneggiate dai trattamenti chemio/radioterapici, dall'infiltrazione tumorale o dalla chirurgia, crea una porta d'ingresso per diversi microrganismi.
Anche le procedure invasive necessarie a fini diagnostici e terapeutici, come l'inserimento di cateteri venosi centrali/ago-cannule o l'esecuzione di aspirati midollari/punture lombari, possono favorire la penetrazione dei germi nell'organismo.
Ulteriori elementi di rischio infettivo possono essere considerati la malnutrizione, le alterazioni del transito gastrointestinale, l'ostruzione delle vie respiratorie o genito-urinarie.

Se il bambino/ragazzo è neutropenico, è sempre opportuno controllare attentamente a casa la comparsa di:

  • Aumento della temperatura cutanea;
  • Stanchezza/spossatezza;
  • Dolori muscolari;
  • Tosse, difficoltà respiratoria;
  • Rossore o tumefazione calda della cute;
  • Dolore addominale, diarrea, vomito;
  • Mucosite (afte al cavo orale);
  • Stato confusionale, disorientamento.

Se compaiono questi sintomi o se compare febbre, è sempre opportuno contattare il medico oncoematologo o condurre il bambino/ragazzo in ospedale perché sia visitato nel più breve tempo possibile. 
Alla comparsa della febbre è sempre di grande importanza informare i medici di eventuali episodi infettivi che si sono verificati in precedenza. In particolare, quando questi episodi infettivi sono stati causati da uno specifico germe, questo aiuterà ad indirizzare verso la scelta della migliore cura antibiotica, tenendo conto di una possibile riattivazione dell'infezione.
Prima dell'inizio di una terapia, il bambino/ragazzo viene attentamente visitato e vengono generalmente eseguiti:

  • Esami microbiologici su sangue (prelevato da catetere venoso e centrale e/o da vena periferica) e su qualunque altro materiale prelevato dal sospetto sito di infezione (urina, feci, liquor, espettorato, secrezioni di lesioni cutanee, etc.);
  • Radiografia del torace, in particolare in presenza di sintomi respiratori; in casi selezionati verrà anche eseguita una TC del torace;
  • Ecografia addominale, se sono presenti sintomi gastrointestinali.

La terapia della febbre in corso di neutropenia si basa, come precedentemente detto, sul presupposto di essere di fronte ad un episodio di natura infettiva.
Poiché al momento della comparsa della febbre non è possibile sapere qual è il batterio responsabile dell'infezione né la sua esatta localizzazione, il trattamento prevede l'impiego di antibiotici combinati ad ampio spettro (due o tre farmaci), somministrati per via endovenosa, allo scopo di coprire la maggiore gamma di possibili agenti infettivi.
Il trattamento antibiotico viene generalmente continuato fino alla risalita dei valori dei neutrofili e alla scomparsa della febbre per almeno 24 ore.

Se gli esami microbiologici consentono di isolare uno specifico germe, la durata e il tipo di terapia antibiotica vengono ovviamente adeguati. Ovviamente, se la febbre persiste nonostante la terapia in atto, la terapia antibiotica viene cambiata.
Nel caso in cui il bambino/ragazzo presenti invece febbre non associata a segni clinici di allarme e con valori normali di globuli bianchi, l'atteggiamento medico potrà essere meno "aggressivo" e contemplerà l'avvio di un'osservazione a domicilio e di una terapia antibiotica per bocca.

Le misure più efficaci per prevenire le infezioni restano quelle legate all'osservanza di un'attenta igiene del malato, delle persone e dell'ambiente che lo circondano.
Tali misure comprendono:

  • Lavarsi frequentemente le mani con acqua e sapone per almeno 15 secondi o, eventualmente, ricorrere ad un gel igienizzante a base di alcol;
  • Evitare luoghi affollati e chiusi;
  • Evitare il contatto diretto con persone con sintomi di raffreddore o di influenza;
  • Curare una scrupolosa, quotidiana, igiene personale;
  • Medicare ogni settimana il punto di inserzione del catetere venoso centrale. La medicazione va eseguita in sterilità solo da personale infermieristico esperto;
  • Evitare cibi crudi, non sbucciati o non accuratamente lavati, ad alto rischio di contaminazione (latte non pastorizzato, uova, pesce) o non adeguatamente conservati;
  • Evitare il contatto stretto con animali, domestici e non.

Non esistono, al momento, studi che abbiano dimostrato l'efficacia di terapie antibiotiche preventive nei pazienti oncoematologici, ad eccezione della profilassi con Sulfametoxazolo-Trimetoprim (BACTRIM®). Quest'ultima consente di prevenire l'infezione polmonare opportunistica da Pneumocystis jerovecii e viene indicata per tutta la durata del trattamento chemio/radioterapico.

Infine, in corso di neutropenia possono essere utilizzati anche altri farmaci, come i fattori di crescita per i granulociti (neutrofili). I fattori di crescita non riducono direttamente il rischio di complicanze infettive, ma facilitano una più rapida risalita dei globuli bianchi, accorciando la durata della neutropenia.
Questi vengono somministrati per via endovenosa o sottocutanea, mediante un dispositivo che può essere utilizzato autonomamente anche a domicilio.

Il rischio di complicanze infettive nei malati oncoematologici costituisce senza dubbio una delle maggiori preoccupazioni per il medico, ma la disponibilità di farmaci antinfettivi sempre più efficaci e la possibilità di arrivare ad una diagnosi mirata e precoce, garantiscono nella maggior parte dei casi un trattamento risolutivo e la possibilità di proseguire, nei tempi stabiliti, i trattamenti necessari alla cura de problema onco-ematologico di base.

 

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  • A cura di: Anna Maria Caroleo, Valentina Di Ruscio
    Unità Operativa di Oncoematologia
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 02 febbraio 2021


 
 

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