Infezioni: rischio nel bambino oncologico

Sia il tumore stesso sia le terapie oncologiche alterano di molto le difese immunitarie aumentando il rischio di infezioni 

Il bambino - e il ragazzo – affetto da una patologia di tipo oncoematologico, sia per la malattia stessa sia per le terapie alle quali viene sottoposto, presenta spesso una riduzione delle difese immunitarie ed è maggiormente esposto al rischio di infezioni. Le infezioni costituiscono un pericolo potenzialmente vitale per questo paziente fragile ed è pertanto necessario cercare di prevenirle in ogni modo.

I globuli bianchi rappresentano la prima linea di difesa dell’organismo contro i microbi, batteri, virus e funghi. Ne esistono diversi tipi, di cui i neutrofili e i linfociti sono senz’altro i più importanti. 
I linfociti sono responsabili soprattutto della difesa da virus e funghi. Se il loro numero si riduce (linfopenia) i bambini e i ragazzi aumentano il loro rischio di infezioni virali, come quelle da:

Questo rischio è più elevato nei bambini e ragazzi con malattia ematologica o sottoposti a trapianto di midollo osseo.
I neutrofili invece sono globuli bianchi particolarmente attivi nei confronti dei batteri. La loro riduzione per valori inferiori a 500 cell/µL (neutropenia) espone a un rischio infettivo grave, che comprende anche lo shock settico. 

Le infezioni da funghi (tipicamente da Candida e da Aspergillo) sono invece più frequentemente riscontrate in bambini e ragazzi con quadri di deficit immunitario prolungato, caratterizzati da bassi valori di globuli bianchi e di linfociti anche per settimane. 

La comparsa di febbre in corso di neutropenia è un’evenienza molto comune, che si manifesta in circa un terzo dei pazienti. La febbre è definita come:

  • Il singolo riscontro di una temperatura ascellare superiore o uguale a 38.3°C;
  • Oppure come una temperatura superiore o uguale a 38°C che perdura per più di un’ora o che viene rilevata almeno due volte nell’arco di 12 ore. 

Questa condizione viene considerata una vera e propria urgenza medica nei bambini e nei ragazzi oncoematologici perché deve essere ritenuta, fino a prova contraria, segno di un’infezione. 

Data la ridotta reattività del sistema immunitario in questi  bambini, gli altri sintomi tipici di un’infezione possono essere assenti e la febbre può costituire l’unico campanello d’allarme. Inoltre, per la scarsa efficacia dei suoi meccanismi di difesa, l’organismo di un bambino neutropenico può presentare una infezione grave anche da germi che per gli altri individui sono considerati poco aggressivi, oppure una infezione simultanea da più microrganismi. 

È da sottolineare che nella maggior parte dei casi di neutropenia febbrile non si riesce a isolare il germe responsabile, benché si stima che solo nel 10-20% dei casi l’episodio sia provocato da infezioni di origine virale. 

La ‘debolezza’ delle difese immunitarie non è il solo fattore di rischio infettivo per i bambini e ragazzi affetti da tumore. L’alterazione delle barriere naturali, quali la pelle e le mucose, rese fragili o danneggiate direttamente dai trattamenti chemio o radioterapici, dall’infiltrazione tumorale o dalla chirurgia, crea una potenziale porta d’ingresso per diversi microrganismi.

Anche le procedure invasive necessarie a fini diagnostici e terapeutici, quali l’inserimento di cateteri venosi centrali, ago-cannule o l’esecuzione di aspirati midollari e punture lombari (aspirazione di liquido dal midollo spinale) possono favorire la penetrazione di germi nell’organismo.
Altri fattori di rischio infettivo possono essere la malnutrizione, le alterazioni del sistema digestivo gastrointestinale, l’ostruzione delle vie respiratorie o genito-urinarie.

In caso di neutropenia, è sempre opportuno controllare attentamente – anche a casa – la comparsa di:

  • Aumento della temperatura cutanea;
  • Stanchezza o debolezza eccessive;
  • Dolori muscolari;
  • Tosse e difficoltà respiratoria;
  • Rossore o tumefazione (gonfiore) calda della cute;
  • Dolore addominale, diarrea, vomito;
  • Mucosite (afte e ulcerazioni del cavo orale);
  • Stato confusionale o disorientamento.

In caso di comparsa di tali sintomi o di febbre (superiore a 38°C), è sempre opportuno contattare il medico oncoematologo o condurre il bambino o il ragazzo in ospedale, perché sia visitato nel più breve tempo possibile.  
Alla comparsa della febbre è sempre di grande importanza informare i medici di eventuali precedenti episodi infettivi, in particolare quando è stato isolato uno specifico germe: questo aiuterà a indirizzare verso la scelta della migliore cura antibiotica, tenendo conto di una possibile riattivazione microbica.
Prima dell’inizio della terapia antibiotica vengono generalmente eseguiti:

  • Esami microbiologici su sangue (prelevato da catetere venoso centrale e da vena periferica) e su qualunque altro materiale prelevato dal sito dove si sospetta l’infezione (urina, feci, liquor, espettorato o catarro, secrezioni di lesioni cutanee, etc.);
  • Radiografia del torace, in particolare in caso di presenza di sintomi respiratori. In casi selezionati viene anche eseguita una Tomografia Computerizzata (TC) del torace;
  • Ecografia addominale, se sono presenti anche sintomi gastrointestinali.

La terapia della febbre in corso di neutropenia si basa, sul presupposto che sia il segno di un episodio infettivo. Poiché non è immediatamente possibile conoscere l’organismo responsabile né la sua esatta localizzazione, il trattamento prevede l'impiego di antibiotici ad ampio spettro, in combinazione di due o tre farmaci, somministrati per via endovenosa, allo scopo di coprire la maggiore gamma di possibili agenti infettivi. Il trattamento antibiotico viene di solito continuato fino alla risalita dei valori dei neutrofili e alla scomparsa della febbre per almeno 24 ore.

Se gli esami microbiologici consentono di isolare uno specifico germe, la scelta della terapia antibiotica e la durata vengono rimodulate. Ugualmente una rimodulazione della terapia è effettuata quando la febbre perdura nonostante il trattamento in atto.
Nel caso invece in cui la febbre è bassa e non associata a sintomi clinici di allarme o si hanno valori normali di globuli bianchi, l’atteggiamento del medico potrà essere meno “aggressivo” e potrà essere sufficiente una osservazione a domicilio e una terapia antibiotica per bocca.

Le misure più efficaci per prevenire le infezioni restano quelle legate a un’attenta igiene del paziente, delle persone che lo accudiscono e dell'ambiente che lo circonda. 
Tali misure comprendono:

  • Lavare frequentemente le mani (con gel igienizzanti o, se visibilmente sporche, con acqua e sapone per almeno 15 secondi);
  • Evitare i luoghi affollati e chiusi;
  • Evitare il contatto diretto con persone che presentano sintomi di raffreddore o di influenza;
  • Accurata e quotidiana igiene personale;
  • Medicazione settimanale del punto di inserzione del catetere venoso centrale, da eseguire in sterilità da personale infermieristico esperto;
  • Evitare cibi crudi, non sbucciati o non accuratamente lavati, ad alto rischio di contaminazione (latte non pastorizzato, uova, pesce) o non adeguatamente conservati;
  • Evitare il contatto stretto con animali, domestici e non.

Non esistono, al momento, studi che abbiano dimostrato l’efficacia di terapie antibiotiche preventive nei pazienti oncoematologici, a eccezione della profilassi con sulfametoxazolo-trimetoprim (BACTRIM®). Quest’ultima consente di prevenire l’infezione polmonare opportunistica da Pneumocystis jirovecii e viene indicata per tutta la durata del trattamento chemio o radioterapico. 

In corso di neutropenia possono essere invece utilizzati i fattori di crescita per granulociti (neutrofili), farmaci che non riducono l'incidenza di complicanze infettive, ma facilitano una più rapida risalita dei globuli bianchi, accorciando la durata della neutropenia, quindi del rischio infettivo. Questi vengono somministrati per via endovenosa o sottocutanea, mediante un dispositivo che si può utilizzare autonomamente anche a domicilio. 

Il rischio di complicanze infettive nei bambini e nei ragazzi affetti da neoplasia costituisce senza dubbio una delle maggiori preoccupazioni per il medico oncologo, ma la disponibilità di farmaci antinfettivi sempre più efficaci e la possibilità di eseguire una diagnosi mirata e precoce garantiscono nella maggior parte dei casi un trattamento risolutivo e la possibilità di proseguire, nei tempi stabiliti, i trattamenti necessari alla cura della malattia di base.

 

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  • A cura di: Anna Maria Caroleo, Valentina Di Ruscio
    Unità Operativa di Oncoematologia
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 30  Novembre 2021 


 
 

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