Dalla diagnosi al trattamento delle cardiopatie: l'evoluzione dell'Emodinamica al Bambino Gesù

Il ruolo della Cardiologia interventistica è cambiato radicalmente nel corso degli ultimi anni, un mutamento che si riflette anche nelle procedure eseguite nell'ospedale della santa Sede. L'intervista al dottor Paolo Guccione
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Circa 600 procedure all'anno, oltre l'80% realizzate per trattare cardiopatie congenite, le restanti a fini diagnostici. Sono i numeri dell'Unità operativa di Emodinamica del Bambino Gesù, che fotografano una situazione in linea con l'evoluzione che ha riguardato questo settore. Negli ultimi 30 anni infatti il ruolo del cateterismo cardiaco, cioè le procedure invasive realizzate in Emodinamica, è profondamente cambiato. Il loro utilizzo per completare il percorso che porta alla diagnosi di un difetto cardiaco si è drasticamente ridotto, mentre è aumentato il numero delle cardiopatie congenite trattate con queste tipo di procedure. Ne abbiamo parlato con il dottor Paolo Guccione, responsabile dell'Unità operativa di Emodinamica dell'ospedale della Santa Sede.

Dottor Guccione, a che cosa si deve questa evoluzione dell'Emodinamica?

Oggi su 10 pazienti che entrano nella Sala di Emodinamica 8 vengono per sottoporsi a una procedura terapeutica, cioè per la correzione di un difetto alla base di una cardiopatia congenita, gli altri due si sottopongono a una procedura diagnostica, volta cioè a valutare meglio la situazione anatomica e funzionale di un difetto cardiaco. Nel 1985 il dato era esattamente l'opposto. Questo cambiamento si deve principalmente al progresso nel campo delle metodiche non invasive per giungere alla diagnosi e al contemporaneo sviluppo delle terapie trans-catetere, che permettono il trattamento di molte cardiopatie in sala di Emodinamica senza la necessità di intervento chirurgico.

Partiamo dai progressi nel campo della diagnostica, che cosa è cambiato negli ultimi anni?

L'introduzione dell'ecocardiografia, della risonanza magnetica nucleare e della Tac ha ridotto la necessità di ricorre al cateterismo cardiaco a fini diagnostici che, come accennavo prima, rappresentavano la maggior parte degli interventi in Emodinamica fino agli inizi degli anni Novanta. Lo sviluppo di queste metodiche non invasive, quindi, ha fatto sì che per giungere a una diagnosi anatomica e funzionale di un difetto cardiaco, alla base di una cardiopatia congenita, non fosse più necessario ricorrere a un test invasivo che prevede l'introduzione di un catetere in un vaso sanguigno per arrivare al cuore ed esplorarlo.

E per quanto riguarda lo sviluppo della procedure trans-catetere?

Grazie al progresso delle tecniche di Cardiologia interventistica il numero delle cardiopatie congenite che possono essere trattate in Emodinamica (attraverso una procedura che permette la correzione di un difetto cardiaco mediante l'introduzione di un catetere) è aumentato, evitando a chi è affetto da queste patologie di doversi sottoporre a un intervento chirurgico. Cardiopatie congenite molto comuni quali il difetto inter-atriale, la pervietà del dotto arterioso, la stenosi della valvola polmonare, la stenosi della valvola aortica , la coartazione istmica dell'aorta, il difetto interventricolare muscolare e perimembranoso; inoltre,  è oramai frequente la possibilità di impiantare la valvola polmonare in adolescenti e giovani adulti già sottoposti a terapia chirurgica della cardiopatia. Infine, nel caso di pazienti con cardiopatie particolarmente complesse possiamo ricorrere al trattamento ibrido. 

In cosa consiste?

Si tratta di procedure condotte congiuntamente dal cardiologo interventista, cioè l'emodinamista, e dal cardiochirurgo. Si ricorre a queste procedure per ridurre il più possibile l'impatto sul paziente, ottenendo al contempo il maggior beneficio possibile. Si chiamano procedure ibride perché prevedono una parte di intervento chirurgico e una procedura trans-catetere. Il trattamento ibrido delle cardiopatie congenite può comportare una riduzione della mortalità a delle morbilità rispetto alla terapia chirurgica convenzionale, riducendo anche la necessità di ricorrere alla circolazione extracorporea e all'arresto cardiaco. Delle 500 procedure terapeutiche che portiamo a termine ogni anno al Bambino Gesù, circa 40 sono procedure ibride. La possibilità di ricorrere a questo tipo di trattamenti comporta anche un significativo calo dei tempi di degenza e di ripresa del paziente. 

Esistono altri nuovi trattamenti promettenti oltre alle procedure ibride?

Sicuramente la terapia fetale delle cardiopatie congenite complesse. Attualmente oltre il 70% delle patologie che appartengono a questa categoria sono identificate in gravidanza. Un feto con un difetto cardiaco è esposto a questo difetto per i nove mesi precedenti alla nascita e subisce gli effetti negativi di una circolazione non ottimale. Anche se non siamo ancora in grado di correggerla, individuare una cardiopatia già nel corso della gestazione e riuscire a intervenire in utero può permettere uno sviluppo fetale più normale. Inoltre questa stessa cardiopatia, dopo la nascita del bambino, potrebbe essere trattabile più agevolmente. Negli Stati Uniti c'è stato un trial su queste terapie ma le esperienze in questo campo sia in Italia sia nel resto del mondo sono ancora sporadiche. La nostra Unità in collaborazione con  Cardiologia perinatali e i  neonatologi si sta preparando  a questa nuova frontiera che potrebbe cambiare i risultati della terapia di alcune gravi malformazioni cardiache diagnosticate durante la vita fetale.

Che si tratti di una procedura realizzata a fini diagnostici o terapeutici, il cateterismo cardiaco resta una pratica estremamente delicata. Come vengono garantite la qualità e la sicurezza delle cure?

In termini di volume di attività il Bambino Gesù è il primo centro in Italia per il trattamento in emodinamica delle cardiopatie congenite. A mantenere elevati gli standard di qualità e sicurezza contribuiscono in maniera determinante sia il Dipartimento Medico Chirurgico di cardiologia Pediatrica  sia  l'Ospedale in toto.  È evidente, ad esempio,  che intervenire su bambini che pesano 1.000 grammi, per inserire stent o dilatatori, resta una pratica a rischio di complicanze. Queste complicanze, però, diventano affrontabili se vengono definite a priori, insieme a delle procedure efficaci per il loro trattamento. Inoltre le politiche dell'ospedale per la prevenzione delle infezioni e degli errori ci permettono di migliorare costantemente la sicurezza e la qualità di quello che facciamo, riducendo al massimo i rischi. Infine, gli elevati standard di sicurezza realizzati dal Dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia Pediatrica, e dall'Ospedale in toto, costituiscono un valore aggiunto e minimizzano il tasso di complicanze anche delle procedure più complesse.

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