Scoliosi idiopatica

Qual è la causa di questa deviazione vertebrale? Come si diagnostica e quali sono le differenze tra la scoliosi e l'atteggiamento scoliotico?
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29 gennaio 2018

Qual è la causa della scoliosi, come si diagnostica e quali sono le differenze tra la scoliosi e atteggiamento scoliotico?

CHE COS'È
La scoliosi è una deviazione vertebrale che si manifesta con un'inflessione laterale accompagnata da una rotazione delle vertebre. Non si corregge spontaneamente e si manifesta clinicamente con una sporgenza (gibbo) costale o lombare.
La rotazione e la cuneizzazione vertebrali sono sempre costanti e rendono rigida ed evolutiva, in grado variabile, la deformità. La scoliosi è caratterizzata dalla strutturazione vertebrale, ossia dalla rotazione verso la concavità della curva delle vertebre comprese nella deformità. La rotazione vertebrale, a sua volta, è responsabile di due fattori altrettanto peculiari della malattia: l'evoluzione ed il gibbo.

COSA LA DIFFERENZIA DALL'ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO
La rotazione e l'evoluzione sono state definite caratteristiche peculiari della scoliosi, risulta quindi abbastanza agevole differenziare la scoliosi dall'atteggiamento scoliotico. Difatti all'esame clinico e, a prima vista a quello radiografico, le due entità appaiono quasi simili: in entrambi i casi si osserverà una sopra elevazione della spalla ed alle radiografie una deviazione laterale del rachide.
Ma l'atteggiamento scoliotico, disordine posturale non strutturale né evolutivo, non presenta alcun gibbo costale o lombare alla vista clinica, né rotazione vertebrale ad un attento esame delle radiografie.

QUANTO È FREQUENTE
L'incidenza è di circa  l'1,9%. Di queste scoliosi, però, solo lo 0,5 % sono di entità maggiore ai 20° (Shands – Eisberg 1972).
Rispetto all'età d'insorgenza si distinguono:

- Curve infantili ( 0-10 anni ) che incidono maggiormente nel sesso maschile;
- Scoliosi dell'adolescente (10-16 anni, le più frequenti): queste scoliosi sono molto spesso a sede toracica (destro-convessa nel 90 % dei casi) e con un'incidenza rispetto al sesso di 4 femmine per 1 maschio.

QUALI SONO LE CAUSE
Dal XIX secolo, studi incessanti hanno tentato di eliminare il termine "idiopatica" (malattia che non si accompagna ad altri processi morbosi e della quale non si conosce la causa) identificando la causa precisa.
James (1956) imputò a una debolezza muscolare intercostale la genesi della scoliosi toracica (teoria muscolare).
Yamada (1971), distruggendo il centro dell'equilibrio in ratti bipedi, provocò in loro la scoliosi e pertanto identificò, in una primitiva alterazione del senso dell'equilibrio, la causa di una asimmetrica tensione muscolare. Ponseti (1966) ha identificato in un'alterazione dei costituenti delle ossa la causa prima della malattia.
Molto spesso fratelli o sorelle di pazienti scoliotici sono affetti, in gravità variabile, dalla stessa malattia.
Indagando negli alberi genealogici si ritrovano intere famiglie affette. Tale presentazione della malattia suggerisce un tipo di ereditarietà dominante a penetranza ed espressività variabile, legata al cromosoma X (Cowell, Hall e Mac Ewen, 1972).
La rilevazione che la scoliosi incide in circa 4 femmine contro 1 maschio nell'epoca puberale ha spinto molti autori ad indagare in tal senso. Ascani e La Rosa (1978) hanno dimostrato una maggiore quantità dell'ormone della crescita (GH) nei soggetti scoliotici. Tale rilevazione rende conto dell'alta statura di questi soggetti, più alti dei loro coetanei nonostante l'esistenza della scoliosi. In epoca recente, tali studi sono stati approfonditi da Duboussett e Machida (1992), i quali hanno provocato scoliosi evolutive nei polli, asportando la ghiandola epifisaria: essi ipotizzano un ruolo non secondario esercitato dalla melatonina (secreta dall'epifisi) nella genesi della scoliosi.
Ancora più recentemente Moreau, un ricercatore Canadese, ha identificato la presenza di una proteina nel sangue di pazienti scoliotici, in grado di poter permettere una diagnosi precoce, ed in funzione del suo maggiore o minor tasso, la maggiore o minore probabilità di evoluzione e peggioramento. Saremo quindi presto in grado di predire con alta probabilità quali scoliosi peggioreranno e quali no, quali necessitano di busti e quali solo di osservazione e fisioterapia.

COME SI FA LA DIAGNOSI
L'esame va condotto osservando il paziente sia frontalmente che dorsalmente. Bisogna innanzitutto valutare l'allineamento tra la protuberanza occipitale e la linea interglutea: normalmente l'utilizzo di un filo a piombo agevola a questo scopo ed esso, di norma deve posizionarsi esattamente al centro della linea interglutea.
L'allontanamento del filo a piombo dal centro della linea (verso destra o verso sinistra) può essere spia di scoliosi, ma anche di dismetria degli arti inferiori, con conseguente differenza di livello del bacino.
Deve essere valutato il livello delle spalle, che nel normale è in equilibrio: il paziente affetto da scoliosi dorsale ha invece una sopraelevazione della spalla situata dal lato della convessità della curva. Facendo piegare il paziente in avanti ed osservandolo sia di fronte che da dietro, è possibile evidenziare l'esistenza di sporgenze costali o lombari.
La loro entità è proporzionale alla gravità della curva ed è quindi un fattore valutabile nel tempo. Il triangolo della taglia è formato dal profilo interno del braccio e dal contorno del fianco. In presenza di scoliosi dorsolombare, il progressivo spostamento del fianco comporta una riduzione di questo triangolo, spia della esistenza o del peggioramento della scoliosi.

QUAL È IL TRATTAMENTO
Il trattamento è correlato ai valori angolari della scoliosi:

- Il trattamento della scoliosi compresa tra 10° e 20° consiste nell'osservazione attenta (clinica e radiografica) e nella istituzione di un programma di esercizi di ginnastica e/o nella pratica di un'attività sportiva. Molti casi non necessitano di altro che di questo ed arrivano alla maturità scheletrica senza variazioni angolari sostanziali dall'epoca della prima osservazione;
- I casi che mostrano una evoluzione oltre i 20° e sotto i 35°-40°, in epoca pre-puberale, necessitano di un trattamento con busti (corsetti) ortopedici. I casi che continuano a progredire nel peggioramento, anche utilizzando un corsetto correttivo, o che sono rigidi ai test di deflessione sin dall'inizio, rispondono ad un preventivo trattamento con gessi correttivi che ottengono una correzione progressiva, che viene poi mantenuta con un corsetto chiamato Lionese prototipo di tutti i corsetti che agiscono passivamente, mediante spinte statiche, che riproduco l'azione del gesso. I risultati estetici sono eccellenti, così come l'arresto del peggioramento angolare.
- Oltre i valori angolari di 40 - 45 gradi sia all'inizio del trattamento sia in caso di insuccesso del trattamento con gessi e corsetti, è indicato ricorrere al trattamento chirurgico della deformità, che consiste modernamente nella correzione della curva mediante l'utilizzazione di barre metalliche, uncini o viti inserite nelle vertebre (strumentario introdotto da Cotrel e Duboussett nel 1985).

A partire dagli anni 2000 si sono diffuse tecniche che prevedono l'applicazione di viti posizionate nelle vertebre e di strisce di materiale acrilico che hanno una forza correttiva migliore degli uncini usati in passato: le correzioni sono migliori e la necessità di portare il gesso dopo l'intervento per molti mesi è quasi del tutto sparita.

LE DOMANDE PIÙ FREQUENTI
Ma è vero che la scoliosi è causata da una cattiva postura?

È falso che la scoliosi sia causata da una cattiva postura (zainetto, banco, posizione seduta, modo di dormire).
La differenza fondamentale tra scoliosi ed atteggiamento scoliotico è, come visto, la strutturazione vertebrale, ovverosia la rotazione delle stesse, associata alla rigidità e fissità. L'uso di posizioni scorrette (sul banco, nel letto, a tavola) o l'assunzione di pesi (zaino) hanno la caratteristica di produrre deformazioni della colonna non strutturali (cioè non associate a rotazione) e reversibili istantaneamente alla sospensione dello stimolo. Inoltre il periodo di assunzione di tali posture scorrette è limitato nel tempo, e pertanto non in grado di produrre deformità permanenti.
Infine, se realmente vi fosse una relazione di causa-effetto tra la cattiva postura e l'insorgenza di scoliosi, la quasi totalità degli scolari dovrebbe risultare affetta da questa malattia. Viceversa i ripetuti screening scolastici eseguiti hanno costantemente mostrato incidenze oscillanti tra il 4 per mille e l'1% della popolazione, molto più alta è l'incidenza dell'atteggiamento scoliotico, disordine posturale non evolutivo.

Ma è vero che la scoliosi guarisce con la ginnastica?
Falso. Nessuna ginnastica, per quanto eseguita in maniera intensiva e prolungata, ha la capacità di arrestare le evoluzione della scoliosi.
Allora dobbiamo ritenere:

- Che esiste la "ginnastica" in senso stretto, cioè la tonificazione di tutti i gruppi muscolari, e soprattutto di quelli del tronco, e che l'utilizzo di questa metodica di cura ha un utilità al solo scopo di ottenere uno sviluppo armonico, tonico-trofico del fisico dei pazienti scoliotici, soprattutto nel caso in cui questi soggetti debbano indossare busti correttivi e/o gessi (che comporterebbero una atrofia muscolare da non – uso);
- Che non possiamo aspettarci dalla ginnastica ciò che essa non può darci, cioè la prevenzione del peggioramento della scoliosi e, tantomeno, il suo miglioramento, che va ottenuto con altri sistemi di cura (busti, interventi chirurgici) cui la ginnastica offrirà un valido supporto.

Ma è vero che una ginnastica scorretta peggiora la scoliosi?
Falso. Per gli stessi motivi sopra elencati, non è possibile imputare ad esercizi scorretti una evoluzione della scoliosi, che per molti versi è autonoma, diversa da persona a persona,perche' è determinata geneticamente.

Ma è vero che sport asimmetrici peggiorano la scoliosi?
Falso. L'attività sportiva ha sostanzialmente gli stessi effetti della attività di ginnastica nell'ottica di uno sviluppo armonico e del tonotrofismo muscolare.
Gli sport asimmetrici, come il tennis, a meno che non vengano esercitati per molte ore al giorno (livello agonistico o professionistico) non sono in grado di influenzare negativamente l'evoluzione della scoliosi che, lo ripetiamo, ha un suo andamento già determinato in ogni persona.

Ma è vero che troppa ginnastica fa male?
Falso. Un soggetto in accrescimento, in fase puberale è in grado di sostenere tranquillamente un programma di esercizi ginnici o di attività sportiva giornaliero. Anzi, idealmente dovrebbe esercitare il fisico circa un'ora ogni giorno, magari variando il tipo di attività; alcuni giorni ginnastica, altri giorni sport.

Ma è vero che il busto va portato senza eseguire ginnastica?
Falso. I busti di gesso o di plastica hanno il compito di correggere passivamente l'entità della scoliosi. Essi devono essere portati per lunghi periodi, in genere per molti mesi e talvolta per anni.
Pertanto essi hanno tendenza ad ipotrofizzare gruppi muscolari, che viceversa devono essere esercitati anche quando si indossano i busti. Inoltre l'esercizio di questi gruppi muscolari ha valore di prevenire la perdita della correzione ottenuta dai busti, al momento in cui questi vengono rimossi. L'utilizzo aggiuntivo della ginnastica in corso di un trattamento con corsetti è non solo utile ma necessario.

Ma è vero che il piede piatto e la dismetria del bacino possono indurre scoliosi?
Falso. Nessuna relazione esiste tra la coesistenza di affezioni come il piede piatto o il ginocchio valgo e l'insorgenza della scoliosi.
Si tratta di due entità distinte che hanno due separate storie naturali, a sé stanti. Per ciò che riguarda la differente lunghezza di una delle due gambe che comporta un differente livello di uno dei due bacini, va specificato che questa dismetria, se superiore ai 2-3 centimetri, è in grado di procurare una scoliosi, così detta, statica.
Questa scoliosi non è strutturale ed è quindi priva di rotazione e soprattutto della capacità di evoluzione peggiorativa. Difatti se noi compensiamo la differenza di lunghezza degli arti inferiori con un plantare, osserviamo la scomparsa totale della scoliosi.


a cura di: Guido La Rosa
Unità Operativa di Ortopedia
In collaborazione con: