Sindrome da shock tossico

I sintomi di questa condizione clinica iniziano improvvisamente e tra i più frequenti ci sono febbre, debolezza, brividi e desquamazione dell'epidermide 

La sindrome da shock tossico è una condizione clinica dovuta all’azione di alcune tossine dello stafilococco, in particolare TSS toxin-1, o dello streptococco, almeno 2. Tali tossine provocano una disfunzione  di numerosi organi, di gravità tale da progredire rapidamente verso uno shock grave e spesso intrattabile.

La sindrome da shock tossico è comunemente causata dalle tossine prodotte da alcuni ceppi di stafilococco (Staphylococcus aureus) o di streptococco di gruppo A  (Streptococcus pyogenes). Tali tossine agiscono come “superantigeni” che provocano una risposta estremamente potente del sistema immunitario con iperattivazione delle citochine e delle cellule dell’infiammazione. Ne segue una disfunzione di numerosi organi, di gravità tale da progredire rapidamente verso uno shock grave. 
Questa situazione si verifica più frequentemente nel corso delle mestruazioni ma anche nel corso di infezioni dei tessuti molli, di infezioni post-chirurgiche, delle ustioni, delle infezioni da corpo estraneo e delle infezioni dei cateteri utilizzati per la dialisi.  

Le condizioni che mettono a rischio di una infezione grave da Streptococco di gruppo A con shock tossico comprendono: 

  • Infezione da virus della varicella zoster - Prima dell'uso diffuso del vaccino del virus della varicella zoster (VZV), circa il 15-30% dei casi di batteriemia o di infezione invasiva da Streptococco di gruppo A erano associati a infezione da virus della varicella zoster. La comparsa di febbre al quarantesimo giorno dell'esantema nei bambini con varicella zoster dovrebbe far venire il sospetto di una batteriemia da streptococco di gruppo A;
  • Infezione influenzale – L’infezione da Streptococco di gruppo A è una causa comune di infezione batterica nei bambini con influenza e contribuisce alla morbilità e alla mortalità causate dal virus influenzale;
  • Traumi, ustioni e procedure chirurgiche - Circa il 30-40% delle infezioni invasive da Streptococco di gruppo A sono associate a recenti lesioni della cute, ferite da traumi minori come  tagli, abrasioni, piercing, o da ustioni, eczema o recente intervento chirurgico;ù
  • Immunosoppressione o immunodeficienza - Le infezioni invasive da Streptococco di gruppo A si verificano di solito nei bambini immunodepressi, ad esempio affetti da HIV, sindrome nefrosica, sottoposti a trapianto di organi solidi o con deficit immunitari primitivi (genetici) o malattie autoimmuni, oppure che effettuano terapie a lungo termine con farmaci immunosoppressori;
  • Neoplasia maligna - La presenza di tumori sottostanti è stata osservata nel 5-10% dei pazienti con infezione invasiva da Streptococco di gruppo A;
  • Età inferiore a 1 anno - Il rischio di infezione invasiva da Streptococco di gruppo A è maggiore nei bambini di età inferiore ad un anno. Nei neonati, l'infezione da Streptococco di gruppo A può verificarsi a seguito della trasmissione dalla madre o da parte del personale sanitario in ambito ospedaliero;
  • Uso di droghe per via endovenosa - L'uso di droghe per via endovenosa è un fattore di rischio per l'infezione da streptococco di gruppo A negli adolescenti e negli adulti. 

L’inizio dei sintomi è improvviso. Questo tipo di sindrome da shock tossico si manifesta con:

  • Febbre;
  • Brividi;
  • Malessere generalizzato;
  • Debolezza;
  • Mal di testa;
  • Mal di gola;
  • Dolori muscolari;
  • Dolori addominali;
  • Vomito e diarrea;
  • Arrossamento diffuso ed uniforme della cute che si accompagna a desquamazione dell’epidermide. Nel giro di 3-7 giorni dall'inizio, la desquamazione interessa il palmo delle mani e la pianta dei piedi. 

Le condizioni generali possono progressivamente peggiorare per la comparsa di:

  • Pressione bassa;
  • Insufficienza renale con riduzione della eliminazione di urina;
  • Sofferenza del fegato;
  • Basso numero di piastrine;
  • Insufficiente afflusso di sangue al cervello che può manifestarsi con sonnolenza, confusione, irritabilità, agitazione e allucinazioni;
  • Shock tossico da streptococco.

Lo Streptococco di gruppo A (Streptococcus pyogenes) di frequente provoca una faringite o un’infezione della cute e dei tessuti molli che di solito si cura con terapia antibiotica appropriata. 
I sintomi di un’infezione grave comprendono quelli del sito primario di infezione e quelli causati dalla diffusione nel sangue del microbo: batteriemia, febbre alta, superiore ai 39 ° C, conta dei globuli bianchi elevati ed elevata velocità di eritrosedimentazione (VES) sono sintomi tipici ma non specifici. Spesso si nota un'eruzione cutanea simile a quella della scarlattina, seguita da desquamazione dell’epidermide.
Il sito da cui l’infezione è  originata è evidente nel 60-90% dei casi e può comprendere: 

  • Un’infezione del tessuto connettivo posto sotto la cute o cellulite (15-35%);
  • Un’infezione delle linfoghiandole o linfadenite (5-17%);
  • Un ascesso (5-15%);
  • L’infezione di un’articolazione o artrite settica (7-14%);
  • L’infezione di alcuni muscoli o miosite (12%);
  • L'infezione di un osso o osteomielite (5-8%);
  • Una polmonite (5-10%);
  • Una peritonite (1-5%);
  • Una meningite (1-3%);
  • Un’infezione del pericardio o pericardite (1-3%).

I pazienti colpiti da questo tipo di sindrome da shock tossico sono di solito bambini o adulti che altrimenti godono di buona salute. 
I pazienti con infezione da Streptococco di gruppo A senza un sito evidente da cui l’infezione ha preso origine tendono ad avere un andamento meno grave della malattia. La sindrome può essere fulminante quando si verifica una grave disfunzione d'organo (coagulazione intravascolare disseminata, disfunzione epatica, sindrome da shock tossico, pressione arteriosa bassa, insufficienza respiratoria, insufficienza renale).

La diffusione dei batteri nel sangue (batteriemia) associata alla comparsa precoce di shock e insufficienza d'organo è caratteristica della sindrome da shock tossico da streptococco. 
Rispetto alla sindrome da shock tossico stafilococcica, la sindrome da shock tossico streptococcica ha maggiori probabilità di causare insufficienza respiratoria acuta (55% dei pazienti) e minori probabilità di causare reazioni cutanee. 
La mortalità è più elevata, dal 20 al 60%. 

La diagnosi della sindrome da shock tossico viene dalla raccolta della storia clinica e dalla visita medica nonché mediante l'isolamento del microrganismo. I campioni per le colture possono essere prelevati da qualsiasi lesione: dal naso per lo stafilococco, dalla faringe per gli streptococchi, dalla vagina per entrambi e dal sangue. Il continuo controllo delle funzioni renale, epatica, midollare e cardiopolmonare è indispensabile. Indagini strumentali (RM e TC) sono necessarie in caso di ischemia o edema cerebrale.

I bambini in cui si sospetta una sindrome da shock tossico vanno immediatamente ricoverati e sottoposti a cure intensive per effettuare terapia di supporto con infusione endovenosa ed eventualmente con intubazione e supporto ventilatorio della respirazione. È altamente raccomandato a tutti i pazienti il trattamento antibiotico per via endovenosa. Nei casi gravi di sindrome da shock tossico da stafilococco che nelle prime fasi non hanno risposto alla terapia, sono consigliate le immunoglobuline per via endovenosa. Non è invece raccomandato l’uso di corticosteroidi. 

 

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  • A cura di: Lelia Rotondi Aufiero
    Unità Operativa di Pediatria Generale
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 14 settembre 2021


 
 

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