Malattia di Kawasaki

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10 luglio 2018

CHE COS'E'

La malattia di Kawasaki (MK), descritta per la prima volta in Giappone nel 1967 da Tomisaku Kawasaki, è una infiammazione acuta dei vasi di piccolo e medio calibro di tutti i distretti dell'organismo, la cui causa è attualmente ancora sconosciuta; probabilmente vi concorrono più fattori. Colpisce prevalentemente lattanti e prima infanzia.
La MK è caratterizzata da febbre, arrossamento congiuntivale di entrambi gli occhi, arrossamento delle labbra e della mucosa orale, anomalie delle estremità (mani, piedi, regione del pannolino), eruzione cutanea e interessamento dei linfonodi della regione del collo.
La malattia guarisce da sola ma si associa al rischio di interessamento delle arterie coronarie, i vasi che irrorano il cuore, più frequente nei pazienti non sottoposti ad adeguato trattamento (15-25%) ma talvolta anche in quelli adeguatamente trattati (inferiore al  5%). 
 
QUALI SONO LE CAUSE
Le cause della MK rimangono ancora sconosciute. Sono state suggerite diverse ipotesi (infettive, immunologiche e genetiche) che probabilmente si integrano tra loro a delineare il quadro di una malattia definita "multifattoriale", cioè con più cause. Le sue caratteristiche indicherebbero una possibile causa scatenante infettiva e diversi microbi sono stati isolati dai pazienti con MK, ma nessuno può essere considerato l'agente responsabile. La MK ha inoltre una elevata frequenza nella popolazione asiatica e nei discendenti di tali popolazioni migrati nei paesi occidentali ed ha una maggiore incidenza nei fratelli e soprattutto nei gemelli; infine può comparire in figli di genitori precedentemente affetti.
Pertanto l'ipotesi attualmente più accreditata dalla letteratura internazionale è che la MK non sia una pura malattia infettiva, ma una malattia che si manifesta in individui geneticamente predisposti.
 
COME SI MANIFESTA
La malattia di Kawasaki è caratterizzata da febbre da più di 5 giorni associata a 4 o più dei seguenti segni (criteri clinici diagnostici): 
- Congiuntivite bilaterale senza secrezioni;
- Alterazioni delle labbra e della cavità orale;
- Rash cutaneo;
- Anomalie delle estremità (arrossamento delle palme delle mani e delle piante dei piedi accompagnato o meno da edema duro delle mani e dei piedi, arrossamento dell'area del pannolino);
-Linfadenopatia cervicale monolaterale (tumefazione da un solo lato dei linfonodi della regione del collo).
 
Sono inoltre possibili anche altre manifestazioni cliniche (irritabilità, diarrea, vomito, dolori addominali, interessamento epatico, interessamento articolare, insufficienza cardiaca). 
 
Esistono forme tipiche (con febbre e 4 o 5 segni o "criteri clinici diagnostici"), forme incomplete (con febbre e 2 o 3 "criteri clinici diagnostici") e forme atipiche (caratterizzate da febbre e sintomi che in genere non si rilevano nella MK).
 
Si distinguono tre fasi: fase acuta, fase subacuta e fase di convalescenza: 
1) Fase acuta (durata 1-2 settimane):
 
Presenza della febbre e degli altri segni acuti della malattia (che possono non essere presenti  contemporaneamente).
 
2)Fase subacuta (durata fino alla 4ª settimana):
 
Ha inizio dopo la risoluzione della febbre e degli altri segni acuti;
Possono persistere irritabilità, anoressia e congiuntivite;
Si associa a desquamazione della pelle, aumento del numero di piastrine circolanti, possibile sviluppo di aneurismi coronarici.
 
3) Fase di convalescenza (durata dalla 5ª alla 8ª settimana):
Inizia la scomparsa di tutti i segni clinici di malattia fino alla normalizzazione degli indici infiammatori.
 
   
Il decorso della malattia nei bambini con MK è molto variabile in relazione all'eventuale interessamento coronarico.
Questo si può verificare sia in pazienti non trattati (15-25%), sia nei pazienti adeguatamente trattati, anche se meno frequentemente (il 5% sviluppa dilatazione coronarica e l'1% aneurismi giganti).
I bambini senza lesioni coronariche all'ecocardiografia sembrano non presentare coinvolgimento cardiaco e sembrano avere un rischio di eventi cardiaci come l'infarto in età adulta simile a quello della popolazione generale. 
Se presenti, le lesioni coronariche della MK si modificano nel tempo: il 50-67% degli aneurismi coronarici va incontro a risoluzione 1-2 anni dopo l'esordio, con maggiore probabilità nel caso di aneurismi piccoli e quando l'età all'esordio è inferiore all'anno di età. 
Nei vasi in cui persistono anomalie può persistere la forma aneurismatica, che tende a diminuire con il tempo, oppure si sviluppano restringimenti, occlusione o tortuosità, spesso sempre più gravi. 
La principale causa di morte nella MK è l'infarto miocardico acuto causato dal blocco di un'arteria coronaria provocato da un coagulo o trombo (occlusione trombotica). 
Una piccola percentuale di paziente può ripresentare una ricaduta entro il secondo anno.
 
COME SI FA LA DIAGNOSI 
La diagnosi di MK si basa sulla presenza dei criteri clinici diagnostici, che possono anche non essere tutti presenti contemporaneamente. Non esistono caratteristiche cliniche o test specifici che possano  confermare la diagnosi. 
Le maggiori difficoltà diagnostiche, inoltre, sono rappresentate dal fatto che alcuni bambini sviluppano interessamento delle arterie coronarie senza soddisfare completamente tutti i criteri diagnostici e che manifestazioni cliniche diverse da quelle caratteristiche possono anche essere il primo sintomo.
I dati di laboratorio non sono specifici e possono solo rafforzare la diagnosi in pazienti con caratteristiche cliniche di MK o favorirne l'esclusione. 
Nella fase acuta si osservano spesso aumento dei globuli bianchi e degli indici infiammatori. Nelle fasi più avanzate è caratteristico l'aumento delle piastrine, che di solito compare però nella seconda settimana.
L'ecocardiografia va sempre eseguita perché permette di diagnosticare le complicanze principali a carico delle arterie coronarie.
 
COME SI CURA
Trattamento iniziale:
 
Immunoglobuline endovena (IVIG): 
Rappresentano il trattamento "protettivo" per eccellenza nei confronti delle coronarie; vengono infuse per via endovenosa di solito entro il 7-10° giorno di malattia, dopo aver raccolto il consenso informato dei genitori ed aver eseguito un prelievo per le sierologie  epatite B, C e HIV.
 
Aspirina (ASA):
A dosaggio antinfiammatorio, in quattro somministrazioni giornaliere, fino a 48-72 ore dalla scomparsa della febbre;
Poi a dosaggio antiaggregante, una volta al giorno, per 6-8 settimane dall'esordio nei pazienti senza alterazioni coronariche e per tempo indefinito nei bambini che sviluppano coronaropatia.
 
Steroidi:
I bambini con particolari condizioni di rischio (età inferiore ai 12 mesi, dilatazione coronarica al primo ecocardiogramma, indici di infiammazione molto elevati, complicanze quali sindrome da attivazione macrofagica, sindrome da shock) vanno anche trattati con uno o più boli di cortisone.
 
Le vaccinazioni con virus vivi attenuati (es. morbillo, rosolia, parotite e varicella) devono essere posticipate di 11 mesi dopo la somministrazione di IVIG non certo perché le vaccinazioni siano più pericolose ma perché le immunoglobuline infuse possono neutralizzare il virus vivo attenuato e rendere la vaccinazione inefficace.
I vaccini antigenici (esavalente, anti-pneumocococco, anti-meningococccico, anti-rotavirs) possono invece venir praticati in qualunque momento, indipendentemente dall'infusione di immunoglobuline.
Si consiglia inoltre di vaccinare contro l'influenza i piccoli pazienti che sono in terapia con aspirina.
 
QUAL E' LA PROGNOSI E COME COMPORTARSI DOPO LA GUARIGIONE
Il decorso clinico dei bambini con MK è molto variabile in relazione all'eventuale interessamento coronarico.
I bambini senza lesioni coronariche all'ecocardiografia sembrano non andare incontro a problemi cardiaci e sembrano avere un rischio simile a quello della popolazione generale di andare incontro da adulti a malattie cardiache. 
Se presenti, le lesioni coronariche della MK si modificano nel tempo: il 50-67% degli aneurismi coronarici (gli aneurismi sono dilatazioni localizzate delle arterie, a mo' di palloncino) va incontro a risoluzione 1-2 anni dopo la comparsa, con maggiore probabilità nel caso di aneurismi piccoli con età all'esordio inferiore all'anno.                                                                   
Nei vasi in cui persistono anomalie può persistere la forma aneurismatica, che tende a diminuire con il tempo, oppure si sviluppano restringimenti, occlusioni o tortuosità che spesso, invece, si aggravano col tempo. 
La principale causa di morte nella MK è l'infarto miocardico acuto causato da una occlusione trombotica di un'arteria coronaria (blocco di un vaso sanguigno causato da un coagulo o trombo). 
Una piccola percentuale di paziente può ripresentare una ricaduta entro il secondo anno.
 
QUALI CONTROLLI SONO NECESSARI
 
- A breve termine:
I pazienti con MK devono essere sottoposti ad attento controllo sia medico che degli esami ematochimici (esame emocromocitometrico ed indici infiammatori) e strumentali, in particolare dell'ecocardiogramma. Poiché la fase acuta di malattia è caratterizzata da aumento degli indici infiammatori e delle piastrine è importante effettuare controlli ripetuti, sino alla normalizzazione di questi esami.
La valutazione cardiologica con ECG ed ecocardiogramma va eseguita al momento della diagnosi, per evidenziare le complicanze precoci, e ripetuta più volte, secondo indicazione del medico, a 2, 4 e 8 settimane di distanza dall'inizio della malattia, nei casi non complicati.
Viene eseguita più frequentemente invece nei bambini con febbre persistente o con anomalie cardiologiche/coronariche.
 
- A lungo termine
Nei pazienti con MK con complicanze cardiovascolari, i controlli devono proseguire nel tempo.
Esiste una stratificazione in classi stabilita dall'American Heart Association che viene utilizzata per una gestione corretta dei pazienti quanto a cadenza dei controlli, test diagnostici necessari, indicazioni terapeutiche, indicazioni per un corretto stile di vita e per l'attività fisica.
Tali controlli comprendono l'ecocardiogramma, l'elettrocardiogramma, la valutazione del rischio cardio-vascolare (misurazione della pressione arteriosa, colesterolemia e trigliceridemia) e, nei casi con interessamento coronarico più importante, stress test con perfusione miocardica e risonanza magnetica (RM) cardiaca.

a cura di: Dott.ssa Alessandra Marchesi
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute